Как завещано у классика, сегодня я с большой охотою распоряжусь своей субботою. Примерно год назад, когда мой коллега внедрял методику Scrum/Agile управления проектами в большой команде программистов, я столкнулся с моделью Каневин (вообще говоря, пишется слово как «cynefin«, но оно родом из мест, где говорят на валлийском, поэтому читается по-русски как «каневин»).

В русско-язычном сегменте Интернет про модель Каневин почти ничего нет, зато есть аж две трактовки наименования.  Энтузиастов можно по пальцам пересчитать (спасибо им за то, что они переводят и рассказывают о модели), но сама модель, несмотря на кажущуюся простоту, позволяет элегантно описывать, а самое главное, понимать многие сложные процессы.

Автор модели Д.Сноуден (не тот, который столько секретов укр… раскрыл, а другой — бывший директор Института управления знаниями IBM) начал работать над ней еще 2002 году и изначально она была категоризационной, предназначалась для определения типа организационной культуры у крупных предприятий (IBM же все-таки).

2e2d4c8[1]Сейчас модель Кеневин не является ни категоризационной, ни даже линейной — для того, чтобы подчеркнуть это, линии на рисунке нелинейны, а посреди находится отдельное «некатегоризируемое» пространство.

Тем не менее, обратите внимание на рисунок модели — справа (там, где находятся простая и сложные системы) проблемы решаются с помощью правил, а слева — с помощью принципов. Это очень важно.

Простые правила (в западной литературе их принято называть «лучшие практики») говорят нам: «сделай это и получишь вот это». Пример простого правила: «чтобы закипятить воду, необходимо нагреть её до температуры 99 градусов, если вы находитесь на уровне моря». Есть даже уравнение Клапейрона-Клаузиуса, которое позволяет вычислить значение температуры, до которой придётся нагревать при разном атмосферном давлении.

Сложные правила (или «хорошие практики») говорят: «делай вот так и в удовлетворительном большинстве случаев ты получишь то, что хочешь». Сложные правила — это, например, вождение автомобиля. Подавляющее большинство автомобилистов добирается с работы до дома целыми и невредимыми, но так бывает не всегда… правила сложные, но не детерминирующие результат.

Другое дело, левая сторона — здесь правила уже не работают вовсе. Запутанная система — это место, в котором «хорошая практика» работает один раз, а второй может уже и не работать. Зато здесь хорошо работают принципы — например, принципы «доказательной медицины». Или что-нибудь вроде «дорого — не означает хорошо, но дешево — точно означает плохо». Ну, вы понимаете.

И напоследок, самое вкусное — система хаоса. Там, где порядок — это отсутствие порядка, не работает ничего из того, что нам было известно ранее. Для нас с вами это черный ящик, понять который невозможно, в который можно только верить. Принципы здесь работают, но вам придётся доказывать это каждый раз, когда вы работаете в хаотической системе.

Большинство людей не находятся в хаосе или в простых системах. Они находятся в состоянии «не знаю, где я», которое обозначено в модели пятном посредине и обычно сопровождается надписью «беспорядок». Беспорядок — означает, что я не понимаю или ошибочно оцениваю систему, с которой работаю или в которой нахожусь. Именно такая ситуация порождает большинство системных проблем. В России особенно. Почему так происходит — это тема отдельного разговора, но это вполне объяснимое явление.

Прежде, чем читать дальше, рекомендую посмотреть пятиминутный ролик, описывающий модель Каневин и возможности её применения.

Особый смысл модели заключается в том, что люди как правило ошибаются, пытаясь принимать решения образом, неподходящим к ситуации, в которой они находятся.

Мы часто слышим, что кто-то использует «лучшие практики», а кто-то «хорошие практики» и это почему-то должно вызывать у нас положительные ассоциации. Подобный западно-культурологический подход хлынул в Россию в 1990-х и после этого, по выражению Марка Твена, многие управленцы, получив этот «молоток», стали во всех предметах видеть гвозди. Применять лучшие практики там, где они не эффективны или наоборот, исследовать ситуацию заново каждый раз, когда необходимо уже давно действовать по сценарию. Всё это и есть состояние «беспорядок» модели Каневин.

Простой пример последнего извращения — строительство автомобильных дорог в России, которое является мировым лидером по величине относительных и накладных затрат. Причина высокой дороговизны не только в абсолютном рекорде коррупционных денег, но и в высокой неэффективности управления. Просто каждая новая дорога для подрядчика выглядит как новая жизнь. С чистого листа. Какие уж тут экономии и лидерство по затратам (в хорошем смысле). Тут бы сделать так, чтобы после всех мытарств с проектом, бригадами и откатом госзаказчику, остались хоть какие-то деньги преодолеть следующий кассовый разрыв и ответить по предыдущим судебным искам.

Примеров таких проблем — очень много. Аграрный сектор, например, которому традиционно мешает всего четыре причины — лето, осень, зима и весна. Именно такие проблемы модель Каневин и призвана диагностировать и даже подсказать способ корректировки процесса принятия решения. Большинство из примеров, безусловно, гораздо сложнее и зависят от множества всяких дополнительных факторов, но даже самая крупная река берёт своё начало в маленьком ручейке.

Скажи мне, какие лекарства ты принимаешь, и я скажу, в какой поликлинике ты лечишься!

Пример, о котором мне хочется рассказать, связан с медициной. Так получилось, что несколько последних лет я сам и моя семья с различной степенью вовлечённости сталкиваемся с проблемами лечения онкологических заболеваний.

Вообще говоря, медицина во всём мире — это процессы вокруг набора хороших практик. Именно «хороших» — поскольку диагноз и лечение должны (а) быть вариабельны, (б) дифференцированы и (в) часто приводить к успеху. Для хороших практик необходимы рентгены, МРТ, современные анализы крови и всякие диагностические тесты. Просто медицина европейского типа эволюционировала именно так, накапливая хорошие практики и знания. Более того, в Европе стартуют дорогостоящие программы «Персональная медицина», где лечение и вовсе напрямую зависит от индивидуальных особенностей организма и болезни пациента — это уже даже ближе к «запутанной системе». Но всё же, выбор «хороших практик» — это правильное решение, приведшее к многократному уменьшению смертности и увеличению продолжительности жизни. Не будет преувеличением сказать, что и создатель советской системы здравоохранения нарком Семашко Н.А. в своё время пошёл по пути как раз «хороших практик».

Всё это верно, если применять это к лечению уже хорошо изученных заболеваний. Хорошие практики работают хорошо везде за исключением научных исследований. Любое научное исследование — это либо запутанная система, либо хаос (смотрите на диаграмму сами). Обратите внимание, что научное исследование не просто попадает в состояние «запутанная система», оно еще и позволяет перейти в состояние «сложная система», где работают не только принципы научного познания, но и частные правила «хороших практик», применимые для данной предметной области. Грубо говоря, позволяют перевести знания в действия.

Cynefin_edl[1]Российская же медицина и здесь впереди планеты всей — с каждым годом у нас на руках остаются только «лучшие» практики, потому что на «хорошие» не хватает ресурсов. Для хороших практик (помогающих в большинстве случаев) необходима (а) высокая квалификация врача и (б) развитая инфраструктура. Мало поставить за миллиард денег аппарат СКТ или МРТ в сельскую больницу, там еще должен быть человек, который сможет на нём успешно работать. Кто хоть раз видел ультразвуковые снимки внутренних органов, поймет, о чём я.

И вот здесь у нас большие проблемы. Я сознательно отбрасываю в стороны проблемы с врачебной этикой и вынужденными взятками за лечение, заработком на бесплатных «препаратах по квоте», эффектом Даннинга-Крюгера (который у российских докторов превратился в синдром «доктора Хауса»), состоянием «выученной беспомощности» у большинства наших докторов, и даже их невысокой по сравнению с западными коллегами квалификацией. Все эти проблемы — это осмос других, системных и важных проблем общества в целом, и я не о них.

Речь о том, что, например, любой известный вид рака — это сложная система нарушений в цепи апоптоза (механизма самоуничтожения клеток), которая не то, что малоизучена, а даже классифицирована слабо. Одних только подтипов рака головного мозга можно насчитать до десяти тысяч (по данным исследований ВОЗ).

(наиболее интересная и важная часть — с 48 по 53 минуту)

Принципиально все типы рака излечимы, но дело не только в том, чтобы найти лекарство — мы еще даже не научились различать «типы» опухолей между собой, а без этого невозможно подобрать комбинации правильных препаратов. Если Вам скажут, что кто-то изобрел лекарство от рака — не верьте ему, апоптоз — это очень сложный процесс, который не только «ломается» сразу в нескольких местах (а значит необходимо и несколько химических реагентов, чтобы его поправить), но и еще ведёт себя по-разному в разном внешнем окружении. Вспомним про модель Каневин. Такое поведение — это хаотическая система, выигрышная стратегия работы с ней «пробуй, осознавай, изменяй». Работа с апоптозом, который мы до конца еще не пониманием — это работа с чёрным ящиком, то есть с хаосом.

В этом смысле, большинство людей, которые пробуют препараты народной медицины ПРАВЫ. Вот только жизненные ресурсы пациентов крайне скудны, поэтому подавляющее большинство из них не доживает до своего триумфа. Пробуя крайне популярные препараты АСД, настойки болиголова и прочие недоказанные  препараты (хотя и вполне возможно помогающие), пациенты лишь сокращают время выживания, от безысходности растрачивая свои жизненные силы там, где должна работать государственная система здравоохранения.

Тем, кому повезло, интуитивно или случайно доводится опробовать именно те препараты, которые приводят к временной ремиссии, а иногда даже к полному выздоровлению (даже для самых сложных видов рака есть официально задокументированные примеры полного выздоровления с временем выживания более 30 лет). Вот только их единицы, потому что шансы выбрать нужную комбинацию крайне малы — это рулетка с почти нулевой вероятностью выигрыша.

В этом случае, путь, который является наиболее эффективным для онкологического пациента, независимо от типа его заболевания — это собрать все возможные варианты лечения и отсортировать их по вероятности успеха применения и обратно — по силе ущерба, который они наносят организму. Чем больше доказательств, что этот вариант помогает в аналогичных или хотя бы похожих случаях, тем выше этот вариант должен быть в списке «на попробовать».

Успешные мировые клиники работают как раз в формате запутанных систем. Они экономят ресурсы пациента за счёт накопленного клинического опыта и общественных ресурсов — в этом суть применения принципа доказательной медицины (вот так, например, и еще протокол NB-2004 — страница со схемой лечения чрезвычайно наглядна). На деле это означает пробовать только то, что поможет скорее всего, а не просто всё подряд.

Лучшие врачи-онкологи, действуя на основании принципов доказательной медицины и персональной медицины, следят за результатами научных исследований, сопоставляют их с состоянием и онкомаркерами пациентов, выбирают наиболее подходящие протоколы и треки, дающие больший PFS (безрецидивная выживаемость) и OS (общая выживаемость). И, вуаля, здесь проценты выживших в течение 10-15 лет уже исчисляются десятками, а еще 20 лет назад не доходили и до нескольких.

Худшие же врачи действуют на основании консервативных протоколов, то есть «лучших практик», причём закрепленных законодательно, а значит, безнадежно устаревших. Даже банальные стрептококки (ангина) эволюционируют, становятся резистентны к антибиотикам, и уже не лечатся препаратами первого поколения — необходимы новые.

Даже, если ты участковый врач, это не означает, что у тебя должно быть одно лекарство на все случаи жизни. Если это так, ты — шарлатан, а твоё лекарство — змеиное масло. Оно годится только в одном случае — в качестве плацебо.

Поэтому в России, когда я прихожу к врачу и говорю, что я знаю лучший и более современный способ лечения моей болезни, на меня смотрят свысока и чуточку брезгливо («начитаются своих интернетов»), воспринимая меня как посягателя на честь мундира («а у вас есть медицинское образование?! ах, нет? тогда я вас не буду слушать!»), а в Израиле, например, если я интересуюсь, со мной обсуждают возможные стратегии лечения, внимательно читают результаты исследований, которые мною найдены, и принимают мою сторону, если я убедителен, убедительны исследования на которые я опираюсь, и я настаиваю на отклонении от одной хорошей практики в пользу другой в надежде на лучший исход лечения.

Поэтому у нас вряд ли получится ценой даже больших финансовых вливаний и линейных организационных усилий воссоздать эффективную медицину за короткое время — это та самая ключевая компетенция, которую приходится «выращивать». И первое, что здесь должно понадобится — это дать возможность тем врачам, которые умеют (не благодаря, а вопреки) и готовы лечить пациентов по «хорошим практикам» и «в запутанных системах», делать это в рамках закона.

Я не могу ответить на вопрос о том, что необходимо сделать, с точки зрения медика. У меня нет соответствующего опыта и образования. Но с точки зрения управления организационной системой необходимо поддерживать и поощрять всячески стремление специалистов интегрироваться в мировой корпус медицинских исследований. Восстановить и развивать российскую медицину — это означает, прежде всего, дать специалисту возможность копировать чужую «хорошую практику» и применять её у себя в провинциальной больнице, имея на это достаточные ресурсы и время.

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s